余主任剛才還是覺得阮彬自己有多托大！

    雖然對方很強，但是有些東西不是天賦就可以無敵的！

    比如他現在看了各種檢查結果，應該心裏面會有所掂量了吧。

    「我還是有九成的把握！」阮彬淡淡的道。

    「嘶……你確定？」

    「確定！」

    「那你會選擇哪個入路？」余主任眯著眼道。他現在覺得自己有義務跟阮彬說一說這個患者的手術致命難題！

    「用股動脈逆行途徑穿刺吧！」阮彬想了想道。

    「股動脈逆行途徑穿刺？雖然這個入路屬於目前常規的入路，但是結合目前患者的情況，它反而成為了入路最難的一種了吧？」余主任皺眉。

    「患者的胸壁超聲心動圖示：主動脈瓣面積為 0.5 cm2，平均壓力階差 86 mmhg，左室射血分數為 64 %。經食管超聲心動圖示：主動脈瓣環直徑為 23.5 mm。血管造影提示：髂動脈和股動脈有輕度鈣化，內徑良好。ct 提示：主動脈扭曲，主動脈弓遠端可見明顯彎曲，降主動脈可見兩次扭轉！」

    「如果手術的話，假設選擇經股動脈進行，假設送入一枚可自體膨脹的 29 mm 支架，但是由於主動脈嚴重扭曲，支架在主動脈弓遠端平面前進受阻。當支架繼續行進時，導管在降主動脈的第一個彎曲處容易受折，並加大了降主動脈的扭曲程度。加上患者是103歲的老人了，他的血管老化到了一個可怕的地步，我們誰也不知道這種朽化的血管能否支持強行推送導管和囊球進去，萬一強行推送進去，也許會造成降主動脈壁在支架平面嚴重撕裂，大出血……」余主任沉聲道。

    這也是他最擔心的問題！

    這也是他不敢做這台手術的主要原因！

    「結合目前患者的情況，其實我還是建議用經心尖順行途徑入路！」余主任繼續道。

    目前患者除了年齡太老，血管老化嚴重，還有髂動脈和股動脈有輕度鈣化，升主動脈中度鈣化。到時候導管通過這些地方如果空間不夠，就無法通過，如果選擇嘗試強行通過，就怕這老化的血管不支持這種方式！

    如果選擇先給老人做cto介入手術除鈣，風險也是非常的高！

    阮彬聽了之後笑了笑，他也知道目前的經導管主動脈瓣置入術有三種手術入路途徑，第一種：經股靜脈順行途徑：穿刺股靜脈導絲至右心房，穿刺房間隔並擴張穿刺孔，運用漂浮導管跨越二尖瓣口和主動脈瓣口，從股動脈送入導管夾住導絲並拉出體外建立鋼絲軌道。

    此種徑路避免較大直徑鞘管對動脈的損傷；與經動脈途徑相比，心臟搏動對支架瓣膜影響比較小，定位準確；可選用內徑較大鞘管，支架瓣膜易於通過。但此種徑路需穿刺房間隔，有引起心包填塞的可能，如果擴張穿刺孔較大，術後可遺留房間隔缺損，大直徑鞘管穿越二尖瓣可引起瓣膜關閉不全或損傷，進而引起血流動力學異常，此種徑路操作複雜，需具有熟練的介入技術，目前已經淘汰。

    第二種，經心尖順行途徑：此種操作需要全麻及氣管插管下進行，在心前區前外側切開胸壁並暴露心尖部，在快速心室起搏下，穿刺左心室心尖，在x線透視下建立輸送軌道，之後途徑與經股靜脈途徑相近。

    優點是避免對外周動脈的損傷，可應用於無法經股髂動脈操作的病人，能更直觀的觀察及調整瓣膜的位置，由於減少了對主動脈的損傷，進而降低了腦梗死的發生率。但手術需要外科開胸，對手術無菌環境要求較高，對病人會造成一定程度的損傷。

    這種就是余主任推薦的手術入路，主要是現在江語蓉的外曾祖父心中多出血管鈣化嚴重，容易造成動脈血管損傷。但是使用這種經心尖順行途徑可以避免對主動脈的損傷！

    不過阮彬覺得這個入路需要在胸壁上打開一個直徑5厘米的創口，將人工介入瓣膜送至體內替換病變瓣膜，依舊是是開了傷口對患者造成了損傷，在他眼中依舊是不完美！

    畢竟老人年紀103歲了，能不開切口就不開切口！

    至於第三種，就是阮彬選擇的這種——經股動脈逆行途徑：經股動脈→髂動脈→降主動脈→主動脈弓→升主動脈→主動脈瓣→左心室。手術操作方法及徑路