【等改】

    【357因為一些不可描述的內容被判解禁不過，正好是雙休只能明天讓編輯來弄】

    【防止斷更超過七天後不再給全勤，先丟一章，接下去爭取一周內改完。等我媽我岳父都出院了就恢復正常更新，中年人就是事情多，見諒】

    （四）二十碳五烯酸及二十二碳六烯酸

    國際脂肪酸和脂質研究協會建議健康人每天攝入500 mg EPA及DHA［89］。此劑量的3~7倍定義為高劑量。α-亞麻酸是一種必需的ω-3不飽和脂肪酸，具有潛在的腦保護、腦動脈血管擴張和神經可塑性方面的多效性作用。

    目前暫無神經外科重症患者腸內營養添加EPA、DHA對預後影響的相關臨床試驗，在ARDS、急性肺損傷患者中，有8項研究納入薈萃分析，結果未顯示任何益處，僅提示干預後PO2/FiO2有增加的趨勢（RR=22.59，95%CI：-0.88~46.05，P=0.06），但PO2/FiO2受呼吸機設置、液體狀態、身體位置等影響，本身數值變化快速，並不是良好的結局指標。在免疫調節營養素的大型RCT Meta Plus［98］的事後研究中發現，富含GLN、魚油和抗氧化劑富集的高蛋白與等熱量的高蛋白相比，早期的（EPA+DHA）/長鏈脂肪酸血漿水平比值的增高反而對危重患者造成危害。因此高劑量富含ω-3 UFA的營養不應常規添加使用。

    在進行腸外營養治療時，應避免使用僅基於富含18碳ω-6 FA的豆油的靜脈脂肪乳劑。目前已具有多種新的脂肪乳劑，以各種組合加入了橄欖油、魚油和椰子油。薈萃研究表明，富含魚油或橄欖油的脂肪乳劑具有優勢［99］。前瞻性隨機研究顯示，與其他脂質乳劑相比，魚油組的發病率更低［100］。Grau-Carmona等［101］在一項多中心前瞻性隨機雙盲研究中發現，與單獨使用長鏈脂肪酸（long chain fatty acids，LCT）/MCT的乳劑相比，使用含有LCT（如大豆油）、MCT和魚油的脂質乳劑可顯著降低感染率，加入MCT及有助於LCT消化吸收的特殊營養素如牛磺酸、左旋肉鹼的配方更易於消化吸收，許多前瞻性研究將這些新的脂質乳劑相互比較，並與豆油基脂質乳劑進行比較，結果顯示使用新脂肪乳劑的患者住院時間縮短，也有助於降低感染率［102， 103］。敗血症患者使用富含魚油的脂肪乳劑後有助於縮短ICU住院時間和機械通氣時間［104］。

    推薦建議34：神經外科重症患者腸內營養不建議常規添加EPA/DHA或採用高劑量富含ω-3脂酸的腸內配方製劑。

    推薦建議35：神經外科重症患者進行腸外營養治療時可選用富含EPA+DHA的脂肪乳劑。

    【六、神經外科重症患者特殊情況下的營養治療】

    （一）休克狀態

    神經外科重症患者休克狀態何時開始腸內營養存在爭議。在血流動力學非常不穩定的患者中，腸內營養不太可能有助於改善不穩定，甚至可能會進一步損害已經受損的內臟灌注，對259例血流動力學不穩定患者的回顧性臨床觀察研究發現，早期接受腸內營養者，3例出現了腸道缺血和腸穿孔［105］。因此在休克未控制的情況下，建議暫緩啟動腸內營養。持續性乳酸酸中毒可能有助於識別未控制的休克狀態。

    在血流動力學初步穩定後，可以考慮開始小劑量腸內營養，而不必等到血管升壓藥物全部停藥。在一項大型觀察性研究中，與晚期腸內營養（>48 h）相比，液體復甦後仍在接受至少一種血管升壓藥治療的血流動力學「相對穩定」的患者，早期啟動腸內營養（≤48 h）可降低患者病死率。而另一項近期的回顧性研究則顯示，以去甲腎上腺素的用量是否增加超過50%為指標，發現腸內營養不影響血動力學穩定。這些結果表明，在休克初步控制後，如果使用血管升壓藥劑量穩定或減少劑量下，可啟動小劑量腸內營養［106］。

    推薦建議36：如果休克未得到控制，血流動力學和組織灌注目標未達到，建議推遲腸內營養，但在血流動力學初步穩定後（血管活性藥物穩定或減量），應立即開始低劑量腸內營養。

    （二）應激性潰瘍和上消化道出血

    機體在嚴重應激狀態下發生的急性消化道黏膜糜爛、潰瘍、出血等病變，嚴重者可導致消化道出血，甚至穿孔。最新的多中心回顧性調查顯示中國神經外科重症患者消化道出血的發生率為12.6%。一項比較雷尼替丁和硫糖鋁的RCT報告，腸內營養是防止胃腸道出血的獨立保護因子［107］。一項薈萃分析建議使用腸內營養預防應激性潰瘍和胃腸道出血［108］。

    上消化道出血患者禁止進食/腸內營養的主要理由是擔心再次出血，所以對於再出血的高危患者，會在出血後延遲腸內營養。ESICM指南建議在出血停止後24~48 h內開始腸內營養［109］。若血性胃內容物100 ml/d，應慎用鼻胃管餵養，可考慮行胃腸減壓聯合鼻空腸管餵養［109］，若仍然不能耐受，則考慮補充性腸外營養治療。

    推薦建議37：腸內營養是預防應激性潰瘍和上消化道出血的保護因素，對應激性潰瘍患者建議早期使用腸內營養。對上消化道出血患者，建議出血停止後24~48 h可進行腸內營養。

    （三）亞低溫治療

    亞低溫條件下，人體代謝率低，胃腸動力弱，腸內營養能否耐受，是否並發嘔吐、誤吸等併發症是需要解決的問題。英國研究者Williams和Nolan［111］研究心跳驟停後進行低溫治療的患者發現，在低溫期，腸內營養耐受率為處方劑量的72%；復溫期，腸內營養耐受率為處方劑量的95%；正常體溫期，腸內營養耐受率為100%。噁心、嘔吐等併發症的好發時間在低溫治療開始後的24~48 h。因此，亞低溫治療期間給予相應常溫時劑量的75%，或者採用幽門後餵養的方式，可以增加患者的耐受